Qui ne s’est pas arraché les cheveux en essayant de comprendre son tableau de garanties de sa mutuelle ? Vous savez cette complémentaire santé que vous avez souscrit par le biais de votre entreprise, TNS et/ou particulier...  

Pas de panique ! Nous allons vous détailler le tableau de garanties !

On y trouve quoi dans ce tableau ? Des pourcentages et des montants. Si vous avez 100 %, vous vous dites "top, je suis entièrement remboursé", ce n’est pas vraiment ça ! On vous explique tout !  

Un tableau de garanties de mutuelle ça ressemble à ça !

Comment fonctionnent les remboursements ? 

Les remboursements de votre Mutuelle peuvent être exprimés de deux manières : 

• Par un montant, c’est le montant qui vous sera remboursé, par votre complémentaire santé !

• Et par un pourcentage, c’est là que ça se complique ! 

Pour faire simple, la sécurité sociale détermine une base de remboursement (BRSS) qui correspond au tarif théorique des prestations de soins. 

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin Généraliste, la base de remboursement de la sécurité sociale est de 25€

La sécurité sociale va également déterminer un taux de remboursement pour chaque prestation de soins. 

Toujours pour une consultation chez un médecin Généraliste le taux de remboursement de la sécurité sociale est de 70 % 

Cela veut dire que si vous consultez votre médecin généraliste, vous allez payer le tarif de votre consultation, soit 25€

Alors comment va vous rembourser la sécurité sociale sur ce soin à 25 € ? 

Elle va vous rembourser 70 % de la BRSS c’est à dire 25€ x 70% donc 17.50€ moins 1€ de participation forfaitaire. Votre remboursement sera de 16.50€ 

(source : smileassurances.fr)

*Pour connaitre la base de remboursement et le taux de remboursement, allez sur le site de l’assurances maladie Ameli.fr

Après le remboursement de la sécurité sociale, vous avez un reste à charge c’est ce que l’on appelle le « ticket modérateur » 

Revenons sur notre exemple, après le remboursement de la sécurité sociale il reste donc 7.50€, à votre charge.

Si sur votre tableau de garanties santé les soins généralistes sont à 100% cela signifie que votre mutuelle va compléter ce qu’il vous reste à charge pour que vous soyez entièrement remboursé soit 30% car la sécurité sociale aura remboursé 70%. 

Attention : si vous voyez apparaitre sur votre tableau de garanties, des remboursements de 100% pour chaque prestation, cela ne veut pas dire que vous serez systématiquement totalement remboursé. 

Prenons l’exemple d’un semestre d’orthodontie (moins de 16 ans) la BRSS est de 193.50€ et le taux de remboursement est de 100%, mais on estime que le prix moyen pratiqué pour ce type de prestation est de 678€ par semestre. 

Dans ce cas comme la Sécurité sociale rembourse déjà 100% de la BRSS, si sur vos garanties mutuelles, vous avez 300%, vous serez remboursé à hauteur de 580€ soit un reste à charge de 97,50€, vous comprendrez donc que plus le pourcentage est élevé et mieux vous serez remboursé. Dans notre cas 350% couvriraient vos frais d’orthodontie ! 

OPTAM et NON OPTAM : c'est quoi ces trucs ?

Des sigles que vous n’avez pas pu rater, on les appelle aussi DPTAM, “Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisé”.  L'OPTAM signifie “Option Pratique Tarifaire Maitrisée” née en 2017 pour encadrer les tarifs et les dépassements des médecins.  

Vous l’aurez compris, si vous consultez un médecin non OPTAM, vous risquez d’avoir un reste à charge, vous savez ce fameux “Ticket Modérateur" selon le remboursement de votre mutuelle, vous serez complétement ou en partie remboursé. Petit conseil, rendez-vous sur AMELI.FR pour savoir si le praticien est OPTAM ou NON OPTAM. 

Alors comment lire un tableau de garanties ? 

Dans votre contrat vous trouverez untableau de garanties qui est exprimé en pourcentage et avec des montants de remboursement selon les différentes prestations. Selon le niveau choisi, vous serez plus ou moins bien remboursé ! 

Les prestations sont détaillées par famille, vous y trouverez l’Hospitalisation, Soins Courants, Optique, Dentaire, Aide Auditive, Prévention et bien être et Services. 

• Dans l’hospitalisation, vous aurez les honoraires des chirurgiens, anesthésistes, frais de séjour, chambre particulière... 

• Dans les soins courants, les médecins généralistes, spécialistes, les auxiliaires médicaux, les actes techniques médicaux, l’imagerie médicale, les frais de pharmacie, … 

• Dans l’optique, les dépenses en équipement (monture et verres), les lentilles, la chirurgie réfractive... 

• Dans le dentaire, les soins (détartrage, traitement d’une carie, …), les prothèses dentaires, l’orthodontie, et certains actes médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale, comme les implants... 

• Dans l’aide auditive, les appareils, accessoires... 

• Dans la prévention et bien-être, la médecine douce avec une liste exhaustive des soins pris en charge par votre mutuelle, cure... 

• Dans les services, comme son nom l’indique “les services apportés” par votre mutuelle, téléconsultation médicale, assistance vie quotidienne, appli mobile... 

A noter que 95% des contrats santé qui sont sur le marché sont des contrats responsables et pour l’être les mutuelles ont un cahier des charges à respecter.  

C’est quoi un contrat responsable ? 

Un contrat responsable est un contrat solidaire, c’est à dire pas de questionnaire médical et les cotisations ne sont pas calculées en fonction de l’état de santé de l’assuré.  

Il doit prendre en charge leTicket Modérateur, le Forfait Journalier Hospitalier sans limitation de durée et les paniers 100% santé en Optique, Prothèses Dentaires et Audioprothèses.  

C’est quoi le Ticket Modérateur ? 

C’est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’assurance maladie. Le pourcentage peut varier selon la nature du risque si vous êtes enceinte, malade, accident de travail... Le respect du parcours des soins coordonnés et des actes. 

C’est quoi le Forfait Journalier ? 

Le forfait journalier c’est la participation financière aux frais du patient suite à son hospitalisation. Le montant du forfait journalier est fixé par un arrêté ministériel du 01 janvier 2018 (20€ par jour hôpital ou clinique, 15€ par jour en hôpital psychiatrique).  

Ce n’est pas l’assurance maladie qui prend en charge mais votre complémentaire santé si le contrat le prévoit (prise en charge dans la majorité des mutuelles). 

Bon à savoir : vous êtes exonéré de payer ce forfait journalier si :

• Vous êtes une femme enceinte,

• Vous avez la CMU,

• Vous avez un enfant hospitalisé dans les 30 jours qui suivent sa naissance,

• Votre enfant de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale,

• Vous avez le Régime Alsace Moselle,

• Vous êtes en accident de travail ou maladie professionnelle,

• Vous êtes hospitalisé à domicile,

• Vous êtes titulaire d’une pension militaire, 

• Vous êtes victime d’un acte de terrorisme.

C’est quoi le 100% Santé ? 

Le 100% Santé a vu le jour le 1 janvier 2020, dans un premier temps, l’optique et le dentaire étaient concernés et dans un second l’auditif, le 1 janvier 2021. 

Cette offre 100% Santé vous permet d’accéder aux soins dentaire, optique et audio avec une prise charge intégrale. 

Tableau pour vous éclairer sur certains remboursements pris en charge par la sécurité sociale. 

Si vous devez adhérer à un contrat collectif, vous n’aurez pas d’autres choix que de prendre le niveau choisi par votre employeur, votre convention impose un minimum de garanties à l’entreprise et si le niveau ne vous convient pas, vous pourrez toujours choisir des renforts ou adhérer à une seconde mutuelle.

Nous profitons pour souligner qu’il est autorisé d’avoir deux mutuelles, il faudra juste justifier ce que votre première complémentaire a remboursé à votre seconde.

Vous allez vous dire, mais pourquoi en avoir deux ? Dans certains cas les soins engagés sont trop lourds financièrement, ou votre mutuelle obligatoire ne vous offre pas des remboursements correspondant à vos besoins, ce sont les principales raisons de cette double assurance santé. 

Si vous êtes non salarié, retraité, autre et que vous recherchez une mutuelle, pour vous aider dans cette recherche, faites vous aider par un courtier en assurances.